Anamnestický dotazník Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.1234567Dobrý den, vítáme Vás na stránce anamnestického dotazníku! Jeho účelem je, abyste nám v klidném a nerušeném prostředí napsali a odeslali informace, které se týkají Vašeho zdraví a my tak mohli zvolit léčbu, která Vám bude vyhovovat. Dotazník se dělí do několika částí. Prosíme o podrobné vyplnění všech informací – díky tomu se můžeme potkat v plánovaném termínu a nebudeme jej muset odkládat. Vyplňování můžete kdykoliv přerušit pomocí odkazu „Uložit a pokračovat později“. Dotazník vyplňujte pouze, pokud jste k tomu byli vyzváni. Nevyžádané dotazníky jsou systémem automaticky mazány. Děkujeme za Vaši spolupráci!Jdeme na to!(nebo uložit a pokračovat později)Začneme zadáním anonymního označení Vašeho záznamu, pod kterým se uloží. Dokud se nedostavíte do naší ambulance, nebudeme vědět, koho se dotazník týká. Z bezpečnostních důvodů prosím neuvádějte v dotazníku jména žádných osob. Vy se identifikujte pouze zadáním Vašich iniciálů a roku narození: *Pohlaví *ŽenaMužDalší(nebo uložit a pokračovat později)Somatická anamnézaZde uveďte údaje týkající se Vašeho tělesného zdravíV dětství jsem prodělal/a pouze běžné dětské nemoci *AnoNeJaké další nemoci? *V minulosti jsem utrpěl/a vážný úraz hlavy *NeAnoO jaké zranění šlo a jak bylo léčeno? Máte nějaké následky? *V minulosti jsem upadl/a do bezvědomí *NeAnoJaký stav vedl k bezvědomí? Byla to opakovaná událost? *Měl/a jste někdy epileptický záchvat nebo podobný stav? *NeAnoPopište prosím konkrétně, o co šlo *Byl/a jsem v minulosti operována *NeAnoVyjmenujte prosím, o jaké operace se jednalo a ve kterém roce přibližně byly provedeny *Prodělal/a jsem závažnější úrazy *NeAnoO jaké úrazy se jednalo? Ve kterém roce se staly? Máte nějaké následky? *Léčíte se pro nějaké další nemoci? *NeAnoNapříklad vysoký tlak, cukrovka, epilepsie, revma a další.Pro jaké? *V současnosti užívám léky *NeAnoJaké léky, v jaké gramáži a jakém dávkování? *Trpím alergií *NeAnoDůležité jsou zejména alergie na léčivé přípravkyJsem alergický/á na *Výška v centimetrech *Váha v kilogramech *V posledních měsících se váha výrazněji *NeměnilaZměnilaO kolik kilogramů a jakým směrem? Dokážete uvést příčinu? *Měl/a jsem / mám problém s poruchou příjmu potravy *NeAnoO jakou poruchu se jednalo? Ve kterém roce se projevila? Stále přetrvává? *ZpětDalší(nebo uložit a pokračovat později)ZávislostiKouření *NeAnoOd kolika let kouříte? Co kouříte? Kolik denně? *Alkohol *NeAnoCo a jak často pijete? Míváte někdy abstinenční příznaky? Měli jste kvůli alkoholu problémy s policií? *Drogy *NeAnoJaké drogy jste zkoušel/a nebo užíval/a? Berete je v současné době? Pokud ano, co a jak často? *Návykové léky (benzodiazepiny, opiáty, hypnotika a další) *NeAnoO jaké léky se jedná/jednalo? V jakých dávkách? Od koho jste je získávali? *ZpětDalší(nebo uložit a pokračovat později)Rodinná anamnézaOtec se narodil v roceStále žijeAnoNeV kolika letech a na co zemřel?Léčí se pro něco?NeAnoS čím se přibližně léčí?Jaké má/měl otec povolání?Jaký byl otec povahově?Jaký je otec povahově?Matka se narodila v roceStále žijeAnoNeV kolika letech a na co zemřela?Léčí se pro něco?NeAnoS čím se přibližně léčí?Jaké má/měla matka povolání?Jaká byla matka povahově?Jaká je matka povahově?Manželství rodičůPopište prosím manželství nebo jiný vztah rodičůMám nebo jsem měl/a sourozenceAnoNeSourozenciUveďte prosím počet sourozenců a jejich věk, v případě smrti i příčinu úmrtíVyskytly se ve Vaší rodině duševní nemoci?NeAnoO jakou duševní nemoc šlo a koho se týkala?ZpětDalší(nebo uložit a pokračovat později)Osobní anamnézaMoje narození proběhlo bez komplikacíAnoNeNevímO jaké komplikace se jednalo?Můj psychomotorický vývoj v prvních letech života probíhal normálněAnoNeNevímO jaké problém nebo opoždění se jednalo?Mé dětství bylo:Jak mi šlo studium na základní školeDobřePrůměrněŠpatněDocházel/a jsem na jiný typ školyO jaký typ školy se jednalo?Známky z chováníDobréŠpatnéMé nejvyšší dosažené vzdělání je *ZákladníVýuční list / maturitaVysokoškolskéJinéV jakém oboru? *Uveďte prosím o jaký obor a kde se jednalo a zda máte případně nějaký titulJaké? *Pracovní anamnézaUveďte prosím stručně, co bylo v minulosti obsahem Vaší práce a jak dlouho jste na daném místě přibližně pracovaliPobírám důchod *NepobírámInvalidníStarobníInvalidní důchod jakého stupně, z důvodu jakých obtíží a jak dlouho jej pobíráte? *Manželství nebo partnerský vztah *Uveďte prosím, v jakém vztahu jste žila nebo žijete, kolik let má/měl Váš partner/partnerka, jak spolu vycházíteMám děti (i nevlastní) *AnoNeDěti *Pokud máte děti, uveďte jejich počet a věkMá povaha *Napište prosím, jakou máte povahuMé zájmy *Konflikty se zákonem *NeAnoJaké? *Uveďte, zda se jednalo o přestupek nebo trestný čin a jakou měl podobu trest.Vojenská služba *NeAnoŘidičský průkaz *VlastnímDosud nevlastnímByl mi odebránPro jaké skupiny? *Z jakého důvodu a na jak dlouho? *Zbrojní průkaz *VlastnímNevlastnímByl mi odebránOd kterého roku a pro jaké skupiny? Máte k dispozici střelnou zbraň? *Z jakého důvodu? *Bydlím v *Rodinném doměBytě – vlastnímBytě – pronajatémJindeUpřesněte prosím *Dluhy, exekuce, insolvence *NemámMám (kromě hypotéky)Upřesněte prosím *Předchozí psychologická nebo psychiatrická léčba *Dosud neJiž anoUpřesněte, prosím *Ke komu a s jakými potížemi jste docházel/a nebo docházíte? Byl/a jste někdy psychiatricky hospitalizován/a? Pokud ano, kde a kdy? Užíváte nebo užíval/a jste nějakou psychiatrickou medikaci i předepisovanou praktickým lékařem?ZpětDalší(nebo uložit a pokračovat později)Nynější onemocněníPopište prosím, jaké psychické potíže Vás trápí v posledních týdnech nebo měsících a přivádí Vás k nám * Editor HTML Odeslat(nebo uložit a pokračovat později) Vaše údaje byly uloženy. Ve vyplňování můžete pokračovat přes unikátní odkaz. Zadejte platnou e-mailovou adresu, na kterou Vám tento odkaz zašleme, nebo si jej prostě jen zkopírujte a uložte. Z bezpečnostních důvodů s nikým odkaz nesdílejte. Odkaz se automaticky vymaže po 30 dnech. Copy Link Email * Send Link
